近日有位基層醫(yī)生問(wèn)筆者：有1例62歲的女性患者，因反復(fù)頭痛20余年，養(yǎng)成服用“去痛片”的習(xí)慣，且服用劑量一直增加，由原來(lái)的每天1次，每次1片，到現(xiàn)在的每天3次，每次3片。服用去痛片后雖然頭痛緩解，但最近又出現(xiàn)了耳鳴、嘔吐、反酸等癥狀。這是否為長(zhǎng)期使用去痛片導(dǎo)致的不良反應(yīng)？
聽到這樣的問(wèn)題后，筆者的第一反應(yīng)是“止痛藥濫用何時(shí)休？”
我們暫且不去討論該例患者出現(xiàn)耳鳴等癥狀是否為不良反應(yīng)，借著這個(gè)話題來(lái)談?wù)勗摓E用止痛藥的危害，及如何正確選擇和使用止痛藥吧。
疼痛是臨床上最常見的癥狀之一，如關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、頭痛、牙痛、腰痛、胃痛等。疼痛不僅影響生活質(zhì)量，還會(huì)由于長(zhǎng)期疼痛而產(chǎn)生心理疾病。也有因治療不規(guī)范導(dǎo)致局部疼痛轉(zhuǎn)化為復(fù)雜的局部疼痛綜合征或中樞性疼痛，從而成為難治的慢性疼痛病。
因此疼痛需要規(guī)范治療。藥物治療是臨床的常規(guī)治療方法，如何規(guī)范正確使用止痛藥，應(yīng)該厘清如下幾個(gè)問(wèn)題。
止痛藥的分類與選用
精神藥和麻醉藥
包括一類精神藥和麻醉藥，如嗎啡、度冷丁、強(qiáng)痛定、芬太尼等。還包括曲馬多等人工合成的中樞性止痛藥，屬于二類精神藥品。這類藥物對(duì)大腦痛覺(jué)中樞具有抑制作用，從而可以起到強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果。但是，在使用這類藥物時(shí)，必須注意長(zhǎng)期使用后導(dǎo)致藥物成癮性。
選用 這類藥物常用于外傷性劇痛(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、骨折等)、內(nèi)臟絞痛(如心絞痛、腎絞痛、膽絞痛時(shí)與阿托品合用)、癌癥和其他原因的慢性劇痛、手術(shù)后疼痛等。
解熱鎮(zhèn)痛藥
如阿司匹林、撲熱息痛、去痛片、復(fù)方氨基比林、安乃近、尼美舒利等。這類藥物通過(guò)抑制或減少前列腺素的合成(因?yàn)榍傲邢偎啬軌虼偈股窠?jīng)末梢感受器對(duì)緩激肽等致病因子的敏感性增加)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。
選用 這類藥物具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，一般對(duì)鈍痛效果較好，對(duì)外傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛則無(wú)效。常用于頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛等。
非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥
如消炎痛、炎痛喜康、雙氯芬酸鈉、羅非昔布、塞來(lái)昔布、布洛芬、保泰松等。作用機(jī)制同解熱鎮(zhèn)痛藥，因此臨床有時(shí)將兩者歸為一類。其作用特點(diǎn)是消炎作用較強(qiáng)，對(duì)消除炎癥性疼痛效果顯著。
選用 常用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等非特異性炎癥所引起的疼痛。
平滑肌解痙藥
如阿托品、顛茄酊、東莨菪堿、普魯苯辛等。這類藥物通過(guò)解除平滑肌痙攣，所以可緩解平滑肌痙攣所引起的各種內(nèi)臟絞痛。
選用 常用于胃腸痙攣性疼痛、腎絞痛、膽絞痛等。
抗焦慮止痛藥
代表性藥物有安定、舒樂(lè)安定、三唑侖等。
選用 頭痛患者常伴焦慮、緊張、不安。緊張性頭痛患者由于面部肌肉緊張、收縮使頭痛更加嚴(yán)重，用抗焦慮藥物可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松，所以也用于頭痛的聯(lián)合用藥。
注意：如果存在下列情況應(yīng)禁用或慎用止痛藥
①活動(dòng)性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者；
②對(duì)阿司匹林或其他非甾體類藥物過(guò)敏者；
③肝、腎功能不全者；
④嚴(yán)重高血壓和充血性心力衰竭患者；
⑤血細(xì)胞減少者；
⑥妊娠和哺乳期婦女。
止痛藥濫用風(fēng)險(xiǎn)
成癮性 第一類精神藥和麻醉藥品，對(duì)于癌痛和長(zhǎng)期慢性劇烈疼痛者，很少成癮。但是對(duì)于一般疼痛患者，容易成癮，停藥后會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)有精神不振、打哈欠、流淚、流涕、出汗、全身酸痛、失眠、嘔吐和腹泄等。即使是長(zhǎng)期大量使用去痛片、安定等，也會(huì)產(chǎn)生對(duì)藥物的耐受性和身體依賴性。
掩蓋病情 有些疼痛，如果未經(jīng)醫(yī)生確診之前濫用止痛藥，雖然暫時(shí)疼痛的感覺(jué)可以減輕，但有可能掩蓋疾病特有的癥狀，給醫(yī)生診斷帶來(lái)困難而貽誤病情。如急性腹痛、頭痛等。
胃黏膜損害 長(zhǎng)期或大量服用止痛藥，尤其是空腹使用后，可出現(xiàn)上腹不適、惡心、嘔吐、飽脹、食欲減退等消化不良癥狀。嚴(yán)重的可致胃黏膜損害，引起消化性潰瘍，甚至可導(dǎo)致胃出血或穿孔。這是非激素類抗炎鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥的主要不良反應(yīng)。
導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎 長(zhǎng)期或大劑量服用含有非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚的解熱止痛藥，可引起腎乳頭壞死及腎間質(zhì)炎性改變性腎病。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有許多因服用止痛藥發(fā)生腎毒性作用的報(bào)道，其中主要是止痛藥抑制了前列腺素合成，導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎。嚴(yán)重者可誘發(fā)腎乳頭癌、腎盂癌、膀胱癌等。
肝臟損害 有報(bào)道，在治療劑量下，能導(dǎo)致10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損，長(zhǎng)期或大量服用撲熱息痛可影響肝功能，引起中毒性肝炎。尼美舒利由于存在肝損害，CFDA已經(jīng)規(guī)定12歲以下兒童禁用。
誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病 非甾體抗炎止痛藥能明顯干擾血壓，使平均動(dòng)脈壓上升。有報(bào)道，服用羅非昔布18個(gè)月后，患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對(duì)危險(xiǎn)性增加。
導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 止痛藥的過(guò)度使用，可減少血液中5－羥色胺的含量，導(dǎo)致神經(jīng)突觸后受體的上調(diào)節(jié)，從而干擾人體內(nèi)在的疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制。出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、聽力損害、嗜睡、失眠、感覺(jué)異常、麻木、幻覺(jué)、震顫等。
妊娠期的不良反應(yīng) 非甾體抗炎止痛藥被認(rèn)為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素；孕服用阿司匹林可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時(shí)出血；吲哚美辛可能會(huì)引起某些胎兒短肢畸形、陰莖發(fā)育不全等。
血液系統(tǒng)反應(yīng) 阿司匹林等能抑制凝血酶原在肝內(nèi)的形成，使凝血酶原在血中的含量下降；還能影響血小板的生理功能，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血功能受影響，長(zhǎng)期使用容易引起出血傾向。安乃近、保泰松、消炎痛等可抑制骨髓而引起血細(xì)胞減少，甚至導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏。
過(guò)敏反應(yīng) 有些止痛藥會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)的癥狀有皮疹、血管神經(jīng)性水腫及哮喘等。比如阿司匹林所致的過(guò)敏性哮喘，這是因?yàn)榘⑺酒チ忠种屏谁h(huán)氧化酶之后，堆積的花生四烯酸經(jīng)另一途徑生成了大量的過(guò)敏介質(zhì)所造成的，可伴有蕁麻疹或喉頭水腫。多見于中年人或鼻炎、鼻息肉患者，所致哮喘大多嚴(yán)重而持久。
止痛藥的規(guī)范使用
交替用藥 長(zhǎng)期反復(fù)使用同一種止痛藥物，容易產(chǎn)生耐受性，此時(shí)不能依靠增加劑量實(shí)現(xiàn)止痛效果，應(yīng)及時(shí)改用其他化學(xué)結(jié)構(gòu)類型的止痛藥物代替。需要長(zhǎng)期用藥時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，用藥過(guò)程中注意檢測(cè)可能出現(xiàn)的各系統(tǒng)、器官和組織的損害。
聯(lián)合用藥 對(duì)中、重度疼痛，最好使用2種以上止痛藥物，這樣可以減少其用量及并發(fā)癥，增強(qiáng)止痛效果。比如癌痛治療，常常會(huì)聯(lián)合用藥(癌癥止痛藥的用藥原則，見本文“知識(shí)鏈接”)。
靈活掌握不同給藥途徑 比如患者因病情或治療產(chǎn)生嚴(yán)重惡心、嘔吐或吞咽困難時(shí)，可使用止痛藥的肛門栓劑、貼劑，在不降低止痛效果的同時(shí)，也避免了藥物對(duì)胃腸、肝臟的損害。嚴(yán)重的疼痛還可以選用針劑，經(jīng)皮下、肌肉或靜脈注射。
知識(shí)鏈接：癌癥止痛用藥要遵循“階梯原則”
一是按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。一般首先使用非阿片類止痛藥，如果所用藥物、劑量及用法不能達(dá)到止痛效果，可加用弱阿片類藥物，如果二者合用后仍不能止痛，則可以使用強(qiáng)阿片類藥物；
二是用藥個(gè)體化，用藥劑量要根據(jù)患者個(gè)體情況確定，以無(wú)痛為目的，不應(yīng)對(duì)藥量限制過(guò)嚴(yán)而導(dǎo)致用藥不足；三是嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時(shí)處理各類藥物的不良反應(yīng)，觀察評(píng)定藥物療效，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。
轉(zhuǎn)載：村醫(yī)之家
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